Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
← Lahat ng patient forms
Center for Implant Dentistry — Sentro para sa Dental Implant
  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
  • Dr. Arpana Gupta, DDS
  • bayareaimplantdentistry.com
  • info@bayareaimplantdentistry.com
Fremont3381 Walnut AveFremont, CA 94538Tel.(510) 574-0496Fax(510) 574-0499
San Francisco4318 Geary Blvd, Suite 201San Francisco, CA 94118Tel.(415) 696-2922Fax(510) 574-0499

Oral surgery

Pahintulot sa Frenectomy

Pahintulot para sa pagluwag o pagtanggal ng isang mahigpit na oral frenum.

Humigit-kumulang 6 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 15 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Iminungkahing paggamot

Luluwagan o tatanggalin ang isang banda ng tisyung nagdurugtong sa labi, pisngi, o dila gamit ang scalpel, laser, o ibang instrumento. Maaaring irekomenda ang tahi at ang postoperative na pag-uunat o therapy.

Mahahalagang panganib at posibleng komplikasyon

  • Sakit, pagdurugo, pamamaga, impeksiyon, peklat, naantalang paggaling, o muling pagkakadikit.
  • Pinsala sa mga salivary duct, nerve, daluyan ng dugo, ngipin, o kalapit na tisyu; maaaring magbago ang pakiramdam, panlasa, paggalaw ng dila, pagsasalita, o paglunok.
  • Maaaring hindi kumpleto ang ninanais na resulta sa function, sa periodontal, sa orthodontic, sa pagpapasuso, o sa pagsasalita, at maaaring kailanganin ang karagdagang therapy o operasyon.

Mga makatuwirang alternatibo

  • Pagmamasid, myofunctional o speech therapy, suporta sa pagpapasuso, orthodontic o periodontal na pangangalaga, ibang teknik, referral, o walang paggamot.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · Lisensyang dental ng California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · Lisensyang dental ng California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.