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Center for Implant Dentistry — Centro de Implantes Dentales
  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
  • Dr. Arpana Gupta, DDS
  • bayareaimplantdentistry.com
  • info@bayareaimplantdentistry.com
Fremont3381 Walnut AveFremont, CA 94538Tel.(510) 574-0496Fax(510) 574-0499
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Cirugía oral

Consentimiento para regeneración tisular guiada

Consentimiento para el tratamiento regenerativo periodontal o periimplantario con injertos y membranas.

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  • Datos del paciente
  • Campos específicos del paciente
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  • Firma electrónica

Antes de firmar

Cuando sea posible, revise este documento antes de su cita. Su dentista tratante debe explicarle igualmente el tratamiento específico para su caso, los beneficios, los riesgos importantes y las alternativas —incluida la de no recibir tratamiento— y responder a sus preguntas. No firme después de haber recibido medicación sedante.

1. Para quién es este formulario

Los campos marcados con * son obligatorios para generar un PDF firmado.

Dentista tratante

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Lo que usted acepta

Tratamiento propuesto

Se abrirá la encía para limpiar la zona afectada y colocar un injerto, una membrana, un modificador biológico o una combinación de ellos, con el fin de favorecer la regeneración del hueso o de la inserción perdidos alrededor de un diente o de un implante.

Riesgos materiales y posibles complicaciones

  • Dolor, inflamación, sangrado, infección, exposición de la membrana, pérdida del injerto, recesión, sensibilidad o cicatrización retrasada.
  • Regeneración incompleta, enfermedad que continúa, movilidad, cambios estéticos, o necesidad de tratamiento periodontal, de implantes o de extracción adicional.
  • Son posibles la alteración temporal o permanente de la sensibilidad y el daño a las estructuras anatómicas adyacentes.

Alternativas razonables

  • Terapia periodontal no quirúrgica, cirugía resectiva, extracción, retirada del implante, observación o ningún tratamiento, según el diagnóstico.
  • No recibir tratamiento puede permitir que progresen la infección, la pérdida de inserción, la pérdida ósea, la movilidad o la pérdida del diente o del implante.

3. Su caso, en sus propias palabras

4. Confirme y luego firme

Firma del paciente o del representante autorizado *

Firme dentro del recuadro con el ratón, un lápiz óptico o el dedo.

A dónde va este formulario

Nada de lo que escriba aquí se sube a internet: el PDF firmado se genera en su navegador. Descargar el PDF firmado lo guarda en su dispositivo y no envía nada. Llévelo a su cita o entréguelo en recepción, y el personal lo incorporará a su expediente dental.

Quién es responsable de este documento

Clínicos responsables

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · Licencia dental de California n.º 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · Licencia dental de California n.º 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., que ejerce como Center for Implant Dentistry.

Dónde encontrarnos

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Teléfono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Teléfono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

¿Tiene preguntas sobre un formulario? info@bayareaimplantdentistry.com — esa dirección es para preguntas sobre un formulario, no para enviarlo. Un formulario completado contiene datos de salud que nunca deben viajar por correo electrónico ordinario: descargue el PDF firmado y llévelo a su cita, o entréguelo en recepción.