Cirugía oral · CID-ORS-02 · v1.0

Consentimiento para injerto gingival (de encía)

Consentimiento para el injerto de tejido blando destinado a aumentar el grosor de la encía, la cobertura o el tejido adherido.

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Antes de firmar

Cuando sea posible, revise este documento antes de su cita. Su dentista tratante debe explicarle igualmente el tratamiento específico para su caso, los beneficios, los riesgos importantes y las alternativas —incluida la de no recibir tratamiento— y responder a sus preguntas. No firme después de haber recibido medicación sedante.

1. Para quién es este formulario

Los campos marcados con * son obligatorios para generar un PDF firmado.

Nombre legal completo del paciente *Fecha de nacimiento *Correo electrónico *Teléfono *

Dentista tratante

Dr. Jain & Dr. Gupta

Oficina donde se le atiende *Nombre legal completo de quien firma *Escriba el nombre del paciente cuando sea el paciente quien firma. Un representante autorizado debe escribir su propio nombre.Parentesco o facultadObligatorio cuando firma una persona distinta del paciente.

2. Lo que usted acepta

Tratamiento propuesto

Se colocará tejido de encía o un material sustitutivo en la zona de tratamiento. El tejido puede tomarse del paladar o de otra zona de la boca. El objetivo puede ser la cobertura de la raíz, un mayor grosor del tejido, una mejor capacidad de limpieza, la protección de un diente o de un implante, o unos mejores contornos.

Riesgos materiales y posibles complicaciones

Dolor, inflamación, sangrado, infección, hematoma, apertura de la herida, cicatrización retrasada o pérdida del injerto.
Molestias o sangrado en la zona donante del paladar cuando se usa tejido del propio paciente.
Cobertura radicular incompleta, recidiva, color o contorno irregulares, cicatrices, sensibilidad o necesidad de un injerto adicional.
Daño a dientes adyacentes, restauraciones, nervios o vasos sanguíneos; es posible una alteración de la sensibilidad temporal o permanente.

Alternativas razonables

Observación y cambios en la higiene, cobertura restauradora, un material o una técnica de injerto distintos, o ningún tratamiento.
No recibir tratamiento puede permitir que la recesión, la sensibilidad, la inflamación o las preocupaciones estéticas persistan o progresen.

3. Su caso, en sus propias palabras

Tratamiento, número(s) de diente o zona que usted comentó con su dentistaUse la redacción de su plan de tratamiento cuando esté disponible.Preguntas que usted hizo o información que desea que su dentista le expliqueEscriba «Ninguna» solo si no le queda ninguna pregunta.Riesgos propios del paciente o consideraciones especiales que se comentaronPor ejemplo: medicamentos, alergias, tabaquismo, calidad del hueso, proximidad de un nervio o del seno maxilar.

4. Confirme y luego firme

He revisado este formulario y comprendo el tratamiento propuesto, sus beneficios esperados, sus riesgos materiales, las alternativas razonables y las consecuencias probables de no recibir tratamiento.He tenido la oportunidad de hacer preguntas a mi dentista tratante, y mis preguntas han sido respondidas en un lenguaje que entiendo.Entiendo que este formulario respalda —pero no sustituye— la conversación de consentimiento informado con mi dentista tratante, y que puedo retirar mi consentimiento antes del tratamiento.Acepto firmar este formulario y recibirlo electrónicamente. Entiendo que este acuerdo se aplica únicamente a este formulario y que puedo completar este y cualquier otro formulario en papel; completar los formularios en papel no afecta de ningún modo a mi tratamiento, a mis honorarios ni a mi atención.Entiendo que puedo retirar mi acuerdo de firmar electrónicamente en cualquier momento antes de firmar, simplemente no firmando y pidiendo a la oficina una copia en papel, y que después de firmar puedo pedir a la oficina una copia en papel sin cargo alguno.Entiendo que necesito un navegador web actualizado y un dispositivo capaz de abrir y guardar un archivo PDF, que debo descargar y conservar el PDF que genera este formulario, y que puedo pedir a la oficina que imprima o vuelva a enviar mi formulario firmado en cualquier momento.Es mi voluntad que mi firma dibujada o escrita sea mi firma electrónica en este formulario, y soy yo quien lo firma.

Firma del paciente o del representante autorizado *

Firme dentro del recuadro con el ratón, un lápiz óptico o el dedo.

A dónde va este formulario

Nada de lo que escriba aquí se sube a internet: el PDF firmado se genera en su navegador. Descargar el PDF firmado lo guarda en su dispositivo y no envía nada. Llévelo a su cita o entréguelo en recepción, y el personal lo incorporará a su expediente dental.

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¿Necesita ayuda? Llame a la oficina antes de firmar. Un formulario del paciente debe documentar una conversación, no sustituirla.

Quién es responsable de este documento

Clínicos responsables

Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Dentista de implantes principal y fundador · Licencia dental de California n.º 50472
Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS
Dentista de implantes · Licencia dental de California n.º 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., que ejerce como Center for Implant Dentistry.

Dónde encontrarnos

Fremont
3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
Teléfono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499
San Francisco
4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
Teléfono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

¿Tiene preguntas sobre un formulario? info@bayareaimplantdentistry.com — esa dirección es para preguntas sobre un formulario, no para enviarlo. Un formulario completado contiene datos de salud que nunca deben viajar por correo electrónico ordinario: descargue el PDF firmado y llévelo a su cita, o entréguelo en recepción.

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Mientras usted escribe no se envía nada, y ningún borrador, sistema de análisis ni script publicitario registra sus respuestas. Descargar genera el PDF en su navegador, lo guarda en su dispositivo y no envía nada: este sitio web nunca transmite su formulario completado. Entrégueselo a nuestro personal durante su visita para que lo incorpore a su expediente. Una vez aceptado allí, pasa a formar parte de su expediente dental y queda protegido por la Confidentiality of Medical Information Act de California (Código Civil § 56) y, cuando corresponde, por HIPAA. Puede leer cómo tratamos los expedientes en nuestro aviso de privacidad de la información de salud.

Documento controlado CID-ORS-02 · v1.0 · En vigor desde 31 Jul 2026 · Próxima revisión clínica 31 Jul 2028 · Responsable Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS